Steatoza hepatica (Boala ficatului gras non-alcoolic)

Afla tot ce trebuie sa stii despre steatoza hepatica, de la cauze, simptome si pana la tratament, totul in articolul urmator.

Cuprins:

1. Ce este steatoza hepatica?
2. Grade
3. Cauze
4. Simptome
5. Diagnostic
6. Tratament
7. Dieta recomandata – regim alimentar pentru steatoza hepatica

Ce este steatoza hepatica?

Steatoza hepatica sau mai popular boala ficatului gras, descrie o conditie in care se acumuleaza grasime excesiva la nivelul ficatului. Exista doua tipuri de steatoza hepatica: 

Boala ficatului gras non-alcoolic (NAFLD) – pentru care nu se cunoaste cauza exacta, insa factorii de risc sunt diabetul zaharat, rezistenta la insulina, dislipidemie, infectii virale cronice (virus hepatic B sau C), infectia cu HIV, boli metabolice (ex. Boala Wilson), unele medicamente.

Boala ficatului alcoolic – pentru care cel mai mare factor de risc este consumul exagerat de alcool (peste 20g alcool pur pe zi pt femei si peste 30g pt. barbati). 

Atunci cand este prezenta si inflamatia, recunoscuta prin cresterea transaminazelor hepatice, boala se numeste steatohepatita si poate progresa catre ciroza sau hepatocarcinom (cancer de ficat).

Prevalenta ficatului gras non-alcoolic in tarile occidentale este de 30% din populatie (1). Cu toate acestea NAFLD este observata pana la 80% dintre persoanele cu obezitate (2). 

Steatoza hepatica la copii

Boala ficatului gras non-alcoolic este principala cauza de afectare hepatica cronica in cazul copiilor intre 2 ai 19 ani. Steatoza la copii este de obicei asimptomatica, insa poate sa apara oboseala accentuata, stare generala rea si dureri abdominale. Diagnosticul este realizat de obicei in urma unei ecografii de rutina sau pentru depsitarea cauzelor durerii abdominale.

Prevalenta este de 8% la copii in populatia generala si de 34% in contextul obezitatii (3). Ca si prima linie de tratament ar trebui sa fie adoptarea unui stil de viata cat mai echilibrat, care implica o dieta sanatoasa si activitate fizica. 

Grade

Steatoza hepatica este clasificata pe baza procentului de grasime prezent in celulele hepatice (4):

• gradul 0 (sanatos, <5%)
• gradul 1 (usor, 5% -33%)
• gradul 2 (moderat, 34% -66%) 
• grad 3 (sever, > 66%). 

Cauze

In utimii ani cresterea aportului caloric si reducerea activitatii fizice contribuie fara indoiala la fenomenul epideimie de obezitate, iar steatoza hepatica este strans legata de aceasta, devenind cea mai importanta cauza de boala cronica hepatica la nivel mondial.

Cauzele ficatului marit  si steatohepatitei sunt legate de:

• Suprapondere si obezitate, mai ales cea abdominala
• Rezistenta la insulina (celulele nu preiau zaharul ca raspuns la hormonul insulina)
• Hiperglicemie (glucoza crescuta in sange), prediabet sau diabet zaharat tip 2
• Profil lipid crescut, mai ales trigliceride

• Sindromul metabolic (hipertensiune arteriala, circumferinta abdominala crescuta, dislipidemie)
• Sindromul ovarelor polichistice
• Hepatita C, HIV
• Malnutritie, scadere in greutate severa
• Nutritie parenterala indelungata sau enterala la nivel jejunal
• Boala inflamatorie intestinala, boala celiaca
• Apnee in somn
• Hipotiroidism, Hipopituitarismul 
• Medicamente cum ar fi amiodarona, metotrexat, diltiazem, tetracicline, glucocorticoizi, tamoxifen si terapie activa antiretrovirala.

Simptome

In general simptomatologia este subclinica, uneori insa pot sa apara semne de oboseala si durere sau disconfort in partea abdominala dreapta. 

Atunci cand steatoza hepatica este asociata cu inflamatie sau progreseaza cicatrizarea (ciroza), pot sa apara urmatoarele simptome:

• Umflarea abdominala (ascita)
• Vasele de sange marite 
• Splina crescuta in dimensiuni
• Palmele rosii
• Galbenirea pielii si ochilor (icter)

Diagnostic

Deoarece simptomele sunt foarte scazute, aceasta boala este de obicei diagnosticata in urma unor teste care urmaresc alte scopuri. Acest lucru se poate intampla daca medicul vede o modificare neobisnuita a ficatului in urma unei ecografii abdominale sau atunci cand se realizeaza teste de laborator care indica valori anormale ale enzmelor hepatice.

Testele de laborator pentru diagnostic si determinarea graviatii bolii includ:

• Hemograma 
• Testare pentru hepatita cronica virala (Virus A,B,C etc.)
• TGP (GPT/ALAT/ALT) (Valori normale <56 u/L functie de metoda)
• TGO (GOT/ASAT/AST) (Val. normala <40 u/L.)
• Enzima hepatica GGT (Val. normale 0-42 u/L.)
• Glicemie ajeun si hemoglobina glicata
• Profilul lipidic (colesterol total, LDL, HDL si trigliceride)
• Amoniu
• Bilirubina totala, directa si indirecta
• Fosfataza alcalina (Val. normale 30-120 u/L)
• Markeri tumorali hepatici 

Ecografie abdominala – analiza imagistica a ficatului, aceasta poate determina volumul hepatic. De asemenea, va poate fi recomandat Fibroscan, computer tomograf (CT) si Spectroscopia de rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Biopsia hepatica –  analiza care poate fi recomandata dupa efectuarea ecografiei, pentru diagnosticul de certitudine si unde se pot depisa formatiuni tumorale benigne, maligne sau chisturi. 

Tratament

Prima linie de tratament este de obicei scaderea in greutate cu ajutorul unei diete sanatoase si a exercitiilor fizice. Pierderea in greutate duce la imbunatatirea analizelor biochimice ale ficatului, inclusiv histologia hepatica, nivelul seric al insulinei si calitatea vietii pacientilor.

Pentru pacientii cu suprapondere sau obezitate este recomandata o scadere in greutate cu 10%, insa pentru unele persoane poate fi necesar un procent mai mare; in cazul persoanelor care prezinta si steatohepatita si firboza avansata daca recomandarea nu poate fi respectata in decurs de 6 luni se propune interventia bariatrica.

Mai multe studii sugereaza ca pierderea in greutate de cel putin 5% este necesara pentru a imbunatati steatoza hepatica. Intr-o meta-analiza a opt studii pierderea a ≥7% din greutatea corporala a fost asociata cu imbunatatirea scorului de steatoza, utilizat pentru a indica severitatea (5).

Intr-o revizuire sistematica care a inclus 21 de studii observationale ale chirurgiei bariatrice la pacientii cu steatohepatita, a fost raportata o imbunatatire a steatozei in 18 studii, scaderea inflamatiei in 11 studii si imbunatatirea scorului fibrozei a fost raportata la 6 dintre acestea (6).

Este foarte importanta renuntarea la consumul de alcool, mai ales in doze mari (mai mult de 7 bauturi alcoolice pe saptamana); consumul de alcool a fost asociat pozitiv cu evolutia bolii.

Imunizarea – Vaccinarea pentru virusul hepatitei A si virusul hepatitei B trebuie administrata pacientilor.

Optimizarea controlului glicemic si a tensiunii arteriale pentru a proteja aparatul cardiovascular.

Tratament medicamentos

Nu exista un tratament pentru steatoza hepatica. De multe ori terapia farmacologica nu este necesara, deoarece odata cu abordarea modificarilor de stil de viata steatoza se va remedia. 

Tratamentul steatozei este legat de obezitate, rezistenta la insulina si dislipidemie. Cele mai bune medicamente pentru ficat sunt cele care reduc stresul oxidativ si inflamatia, mai exact antioxidanti, probiotice, anti-citokinele si precursori ai glutationului. 

Vitamina E in doze mari s-a dovedit benefica, insa datorita controverselor in studii si a efectelor adverse care pot sa apara la astfel de doze nu s-a putut stabilit o recomandare, fiind necesare mai multe studii. De asemenea, suplimentarea cu acizi grasi Omega 3 pare sa aduca imbunatatiri, precum si vitamina C.

Tratament naturist pentru steatoza hepatica

Silimarina (Silybum marianum) – este utilizata de secole in bolile de ficat. Studiile arata ca silimarina este un antioxidant puternic care lupta cu radicalii liberi peroxil-lipidici in hepatocite (7).

Cafea (neagra) – O meta-analiza arata ca persoanele care beau cafea neagra au un risc mai scazut de a dezvolta steatoza non-alcoolica, iar consumul regulat este corelat cu scaderea fibrozei (7).

Ceaiul verde – Epigallocatechin-3-gallate (EGCG) este cel mai potent antioxidant prezent in ceaiul verde, avand actiune antiinflamatorie hepatica (7). 

Turmeric – cu agentul activ curcumin poate sa scada cei mai importanti factori de risc in steatoza non-alcoolica, hiperuricemia, dislipidemia si rezistenta la insulina (7)

Colina: Lipoproteine cu densitate foarte mica (VLDL) exporta grasimile din ficat pentru depozitare sau in scop energie. Exteriorul membranar al VLDL este format din fosfolipide, pentru productia carora este necesar precursorul fosfatidilcolina si colina alimentara. Deficitul de colina se manifesta prin aparitia steatozei hepatice non-alcoolice.

Betaina prin consum dietetic sau derivata din colina, ajuta la mentinerea echilibrului electrolitic intre membrana si structura tesuturilor. Betaina previne acumularea de lipide la nivelul ficatului, a aterosclerozei coronariene si hiperlipidemiei. Alimentele bogate in betaina sunt crustaceele, spanacul si sfecla rosie (8).

Dieta recomandata – regim alimentar pentru steatoza hepatica

Majoritatea pacientilor cu boala ficatului gras non-alcoolica au un exces de greutate corporala, obezitatea generlizata si mai ales cea abdominala/viscerala reprezinta un factor de risc dar si un predictor bine documentat pentru aceasta boala. 

Standardul actual de tratament al steatozei hepatice se concentreaza pe interventia in stilul de viata a pacientului, adoptarea unei diete pentru ficat si includerea activitatii fizice.  

In conformitate cu literatura disponibila dieta mediteraneana determina modificari ale parametrilor clinici si biochimici in contextul steatozei hepatice; imbunatateste greutatea, circumferinta taliei, acumularea hepatica a grasimii, nivelurile transaminazelor, gama-glutamiltransferazei, trigliceridelor, colesterolului, insulinei si rezistenta la insulina;  dar influenteaza pozitiv si biomarkerii inflamatori, cum ar fi citokinele sau molecule legate de stabilitatea placilor de aterom (9).

O dieta bogata in grasimile saturate creste riscul rezistentei la insulina, al steatoza hepatice si bolilor cardiovasculare. Desi tendinta este sa ne indreptam atentia la cantitatea de grasime pe care o consumam, este mai important tipul acesteia, deoarece o proponderenta mai mare de grasimile saturate (animale) poate sa inrautateasca profilul lipidic al organismului.

Frecventa crescuta a cazurilor de steatoza hepatica se datoreaza mai degraba consumului crescut de carbohidrati simpli, in special fructoza. Siropul de porumb sau chair fructoza sunt adaugate suplimentar in numeroase preparate procesate si bauturi, ducand la un aport exageta. 

S-a dovedit ca o dieta foarte bogata in carbohidrati duce la aparitia steatozei hepatice in cateva saptamani. De asemenea, se pare ca majoritatea pacientilor cu steatoza consuma o cantitate mare de glucide. 

Fructoza desi are are structuri similare glucozei, ea se metabolizeaza aproape complet la nivel hepatic fara sa necesite hormonul insulina; la acest nivel, fructoza este utilizata pentru a crea depozite de glicogen hepatic si sinteza de trigliceride (grasimi). 

Fructoza este extrem de congruenta cu alcoolul la nivel hepatic, pana la urma acesta este produs prin fermentarea fructozei. Aportul excesiv al acestor substante impiedica βoxidarea lipidelor hepatice si duce la acumulare de grasime. Asociat cu lipsa capacitatii antioxidante date de malnutritia nutritionala poate duce la necroinflamare, fibroza si ciroza (10).

Regimul alimentar pentru ficat marit

Creeaza-ti un comportament alimentar bogata in antioxidanti si compusi anti-inflamatorii

Un numar mare de dovezi demonstreaza ca dietele bogate in legume, fructe, cereale integrale si peste este asociat cu o incidenta scazuta a bolilor cronice. In paralel persoanele cu steatoza hepatica au o dieta bogata caloric, cu aport mare de carbohidrati si grasimi si foarte scazut de vitamine si nutrienti cu rol antioxidant, calciu si vitamina D (11).

Limiteaza consumul de fructoza, evita alimentele comerciale procesate si bauturile 

Aportul crescut de bauturi cu adaos de fructoza reprezinta un factor independent de risc pentru steatoza hepatica. 

Evita alimentele gata preparate, semi-preparate sau ultra procesate, bauturile carbogazoase sau cele din concentrate de fructe. Chiar si trendul de a consuma fructele sub forma de sucuri este un obicei periculos deoarece implica riscul unui consum mult mai mare de frctoza fata de atunci cand alegem sa consumam un fruct in forma lui naturala care vine cu fibre, apa, vitamine si minerale. 

Creste aportul de grasimi polinesaturate de tip Omega 3 si mononesaturate si limiteaza grasimea saturata. 

Grasimile saturate sunt prezente mai ales in produsele de origine animala cum ar fi  carnea grasa, unt, unele branzeturi, lapte si smantana integrale, alimente procesate dar si vegetale cum ar fi uleiul de palmier sau de cocos. Încearca sa-ti formezi un obcei in a citi eticheta si a evita aceste preparate, consumandu-le ocazional.

 Poti alege oricand sa consumi carne slaba, lapte si smantana degresate; dar si sa incluzi in alimentatie pestele (Omega 3), uleiul de in, seminte de chia si grasimile mononesaturate pe care le cuprind uleiul extravirgin masline, avocado, nuci si seminte.

Evita consumul de alcool.

Consumul de alcool reprezinta un factor semnificativ in progresia fibrozei hepatice. In cazul steatohepatita este recomanadat evitarea totala a consumului de alcool darorita riscului crescut de carcinom hepatocelular (11).

Practica activitate fizica.

Activitatea fizica imbunatateste sensibilitatea la insulina si scade grasime hepatica.

Dieta ketogenica / cetogena s-a dovedit a fi benefica in imbunatatirea tuturor parametrilor clinici si biochimici anormali ai sindromului metabolic si ai steatozei hepatice. De asemenea, aceasta interventie dietetica promoveaza scaderea in greutate, insa chiar si fara aceasta scadere exista imbunatatiri ale steatozei hepatice la acesti pacienti (12).

Deoarece o dieta keto poate sa fie de multe ori greu de intretinut, iar rezultatele sunt variabile pentru fiecare pacient o varianta low carb ar fi mai potrivita pentru acesti pacienti. Dieta cu continut scazut de carbohidrati permite o varietate alimentara mai mare si sustine sanatatea microbiomului care s-a dovedit implicata in dezvoltarea steatozei. 

O dieta pentru steatoza hepatica trebuie sa includa vegetale la fiecare masa pentru un aport de adecvat de fibre necesare digestiei, vitamine, minerale si antioxidanti. De asemenea, trebuie sa includa grasimi sanatoase si sa excluda substantele daunatoare despre care am discutat. Este important un stil de viata echilibrat iar modificarile dietetice sa poata deveni parte a obiceiurilor zilnice pe termen lung. 

Bibliografie:

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. November 2016. Retrieved 7 November 2018.
2. Hamaguchi M, Kojima T et al (November 2005). „The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease”. Annals of Internal Medicine.
3. J Dhaliwal, G B Chavhan et al. Hepatic Steatosis Is Highly Prevalent Across the Paediatric Age Spectrum, Including in Pre-School Age Children.Aliment Pharmacol Ther, Sep 2018.
4. Fatiha Nassir, PhD, R. Scott Rector et al. Pathogenesis and Prevention of Hepatic Steatosis.Gastroenterol Hepatol (N Y); 2015 Mar. 
5. Musso G, Cassader M, Rosina F, Gambino R .Impact of current treatments on liver disease, glucose metabolism and cardiovascular risk in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of randomised trials.Diabetologia. Epub 2012 Jan 27. 
6. Chavez-Tapia NC, Tellez-Avila FI, et al.  Bariatric surgery for non-alcoholic steatohepatitis in obese patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 
7. Brandon J. Perumpail, et al. Potential Therapeutic Benefits of Herbs and Supplements in Patients with NAFLD. Diseases. 2018 Sep; 6(3): 80.
8. Tomoko Okada, et al. Amelioration of D-galactosamine-induced Acute Liver Injury in Rats by Dietary Supplementation With Betaine Derived From Sugar Beet Molasses. Biosci Biotechnol Biochem. 2011
9. Ludovico Abenavoli, et al. Diet and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: The Mediterranean Way. Int J Environ Res Public Health. 2019 Sep;
10. Jung Sub Lim, et al. The role of fructose in the pathogenesis of NAFLD and the metabolic syndrome.Nature Reviews Gastroenterology &#38 Hepatology 7(5):251-64. April 2010.
11. Elena S George, et al. Practical Dietary Recommendations for the Prevention and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Adults. Advances in Nutrition, Volume 9, Issue 1. 09 February 2018.
12. Joseph M Pappachan, et al. Non-alcoholic Fatty Liver Disease: A Clinical Update. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2017.

Lorena Crișan – nutriționist dietetician.